Лионский консенсус. Суточная рН-импедансометрия. Анализ данных.

В 1990г. впервые был предложен термин «доказательная медицина», согласно которому все вмешательства в медицине должны иметь доказательную базу, которая подлежит усовершенствованию и широкому распространению.

Концепции, построенные на принципах данного термина, применяются и в гастроэнтерологии.  Немаловажное место среди них занимают ряд соглашений, посвященных вопросам диагностики, лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Впервые в 1997г. в г. Генваль (Бельгия) ГЭРБ была выделена как самостоятельная нозологическая единица. Генвальское соглашение — первое руководство по диагностике, лечению ГЭРБ, основанное на принципах доказательной медицины.

Но на этом работа группы экспертов не закончилась. Далее шла разработка определения и основных понятий, касающихся ГЭРБ. Очередной конгресс прошел в г. Монреаль (Канада) в 2005г., результаты опубликованы в 2006г. Так появился Монреальский Консенсус.

И наконец, в 2017г. в г. Лион (Франция) были сформулированы основные положения консенсуса, опубликованы в 2018г. В Лионском соглашении были представлены адекватные доказательства наличия или же отсутствия ГЭРБ, а так же данные, требующие подтверждения другими диагностическими методами. Были выделены вспомогательные доказательства, которые позволяют прогнозировать результаты терапии ГЭРБ.

Сегодня рассмотрим одну из методик обследования пациентов с подозрением на ГЭРБ, описанных в Лионском консенсусе: суточную рН-метрию/рН-импедансометрию пищевода.

Суточная рН-импедансометрия является «золотым стандартом» в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Согласно Лионскому консенсусу, убедительным доказательством для постановки диагноза ГЭРБ считается, если при суточной рН-метрии получены данные:

— рН-метрический датчик, располагающийся на 5см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС)  зарегистрировал процент времени пребывания кислоты (АЕТ) более 6% со значением рН<4

Данные, которые указывают о возможной ГЭРБ, но не позволяют безоговорочно ставить диагноз:

— рН-метрический датчик, располагающийся на 5см выше НПС зарегистрировал процент времени пребывания кислоты (АЕТ) от 4% до 6% со значением рН<4, общее количество рефлюксов при этом колеблется от 40 до 80.

В таких случаях помогают дополнительные методы обследования: например, манометрия пищевода и т.д.

Доказательства против наличия патологического рефлюкса (при условии, что исследование проводилось на фоне длительной отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП), либо пациент не получал терапию ИПП в течение жизни):

— рН-метрический датчик, располагающийся на 5см выше НПС зарегистрировал процент времени пребывания кислоты (АЕТ) менее 4% со значением рН<4, общее количество рефлюксов при этом не более 40

Суточная рН-импедансометрия —  это трудоемкое исследование, со сложной интерпретацией результатов, которое позволяет лишь выявить признаки наличия или отсутствия патологических рефлюксов, а так же их ассоциацию с жалобами пациента. Поэтому окончательное решение о постановке диагноза ГЭРБ должен принимать врач-гастроэнтеролог, учитывая данные всех диагностических мероприятий.

Продолжив тему анализа данных рН-метрии, рассмотрим параметры, которые позволяют врачу-гастроэнтерологу прогнозировать эффективность терапии.

Индекс симптома (SI – Symptom Index) — процент симптома, связанного с рефлюксом, по отношению к общему количеству данного симптома, зафиксированного за все время исследования.
Для каждого симптома SI вычисляется отдельно.
Если SI >50, то можно сказать о взаимосвязи конкретной жалобы пациента с эпизодом рефлюкса.

                                                        SI=100%*SR/S

где S-общее количество симптомов данного типа, которые были зарегистрированы во время исследования

SR-общее количество симптомов данного типа, взаимосвязанных с рефлюксами

Индекс чувствительности симптома (SSI — Symptom Sensitivity Index ) —  процент рефлюкса, вызвавших определенный симптом, по отношению к общему количеству рефлюксов, зафиксированных за все время исследования.

Для каждого симптома SSI так же вычисляется отдельно.

Если SSI> 10%, то можно сказать, что симптом чувствителен к рефлюксам.

                                                     SSI=100%*RS/R

где R-общее количество рефлюксов, которые были зарегистрированы во время исследования

RS-общее количество рефлюксов, после которых у пациента возникли симптомы

Вероятность ассоциации симптома (SAP – Symptom Association Probability ) —  вероятность взаимосвязи симптомов и рефлюксов. Является статистически более корректным параметром, чем индекс симптома и индекс чувствительности симптома.

Для каждого симптома SAP рассчитывается отдельно.

Если SAP>95%, то можно сказать,  что вероятность взаимосвязи симптома и рефлюкса доказана.

                                                     SAP=100% (1-p)

где р-вероятность взаимосвязи, которая может возникнуть случайно

Так же имеются две новые метрики, описанные в Лионском консенсусе, для которых еще не описаны нормы: индекс перистальтических волн, вызванных глотками после рефлюксов(PSPW — Post—reflux swallow—induced peristaltic wave index) и средний ночной базальный импеданс (MNBI — Mean Nocturnal Baseline Impedance).

Эти метрики только вводятся в применение и по ним ведется исследовательская работа.