Операция «О-РОЕМ»

Недавно, просматривая статьи по теме ахалазии на сайте Pubmed.gov, мне попалась публикация коллег из Китая во главе с Liu Wei; они описывали историю лечение пациентки, которая на протяжении 27 лет страдала дисфагией на фоне ахалазии кардии.

При выполнении контрастной рентгеноскопии была выявлена S-образная деформация тела пищевода, в дополнении к типичным признакам ахалазии(поле «a» на фотографии).

Группа авторов сразу решила выполнить «открытую пероральную эндоскопическую миотомию», название которой на английском звучало – «O-POEM»; а сама операция была выполнена за 25 минут, при протяженности миотомии 8 см.

Этапы операции представлены на полях «с», «d», «e» и «f». Для профилактики осложнений интраоперационно проводилась инфузия антибиотиков, а по окончании вмешательства был установлен назогастральный зонд на двое суток.

Клинически пациентка отмечала значительное уменьшение симптоматики (оценка по шкале Eckardt после операции – 2 балла); эндоскопически и по данным рентгеноскопии (поля «g» и «h») также отмечалась положительная динамика, в виде зияния пищевода в проекции нижнего пищеводного сфинктера и свободной эвакуации контраста из пищевода в желудок.

Свое решение выполнить именно такой вид оперативного вмешательства авторы объяснили тем, что пациентка болела давно и они ожидали выраженные фиброзные изменения в подслизистом слое пищевода, а также сослались на S-образную деформацию пищевода, а так получилось быстрее и не было технических трудностей при формировании тоннеля.

Если у вас есть комментарии по этому поводу — пишите.

Прочитав статью, можно сказать только одно: победителей не судят. Однако, необходимо сделать несколько дополнений.

Во-первых, первый опыт прямой эндоскопической миотомии с рассечением слизистой принадлежит J.A.Ortega и соавт., которые в 1980 году, первоначально проведя эксперимент на 6 лабораторных животных(собаках), оценили безопасность метода, а затем представили положительные результаты лечения 17 больных[Ortega, Madureri, Perez, 1980].

Если бы авторы потрудились подробнее изучить существующую литературу, то они могли бы сослаться на уже выполненные эксперименты, а операцию назвать в честь настоящих ученых, которые в 1980 году, когда техника оперативной эндоскопии не была развита, рискнули выполнить серию таких операций.  

Во-вторых, действительно, S-образно деформированный пищевод, в совокупности с длительным сроком заболевания труден для формирования тоннеля, что приводит к удлинению времени операции, во время которой зачастую возникают перфорации слизистой пищевода.

Причиной сложности операции, а иногда и отказа от выполнения ПОЭМ, является не только сама деформация пищевода, затрудняющая ориентацию, но и выраженный фиброз подслизистого слоя. Поэтому современное лечение ахалазии кардии подразумевает обследование пациента и выполнение миотомии в центрах высокого уровня, в которых могут справиться с этими проблемами.

Одним из аргументов в пользу своего «нового» метода автор статьи приводит небольшое время операции, что, на мой взгляд, не может служить критерием выбора той или иной методики, ведь мы говорим о больной, которой на момент операции исполнилось 54 года и ее предполагаемая продолжительность жизни не менее 30 лет.

Стоит ли экономия 40-50 минут во время операции более высоких рисков, ведь из литературы мы знаем, что процент осложнений при выполнении полностенных операций всегда выше, чем при выполнении тоннельных операций, а соответственно повышая риск операции   мы должны иметь причины на это, например  иное качество послеоперационных результатов, чего мы не видим – оценка по шкале Eckardt после операции 2 балла, что является нормальной для больных с S-образно деформированным пищеводом и может быть достигнута при тоннельной операции.

Если говорить об операции отчаяния, когда мы пытаемся сформировать тоннель, но не можем этого сделать, уже пройдя кривую обучения и понимая, что лучше нас в данной стране (регионе) этого никто не сделает, то это, наверное, является единственной нишей для принятия решения о прямой миотомии с рассечением слизистой.

И от себя хочется сказать, что тоннельные операции – это красивый и безопасный метод лечения.

А пероральная эндоскопическая миотомия,  введенная в клиническую практику H. Inoue, являясь ярким представителем этой группы операций, была и остается технически тонкой. В сложных ситуациях выполнимой профессионалом с большим клиническим опытом таких операций, приносящих пациентам максимальную пользу с минимальной травматичностью.

Несколько позже мы представим более изящный способ лечения подобной деформации пищевода на фоне ахалазии, выполненный в центре высокого уровня в Санкт-Петербурге (Россия).

Продолжение следует…

1. Ortega J. A., Madureri V., Perez L. Endoscopic myotomy in the treatment of achalasia // Gastrointest. Endosc. 1980. Т. 26. № 1. С. 8–10.